Front: Links Theodorus I. mit Krone, Gewand (divitision) und Stola (loros). In der r. Hand ein Feldzeichen (labarum). Rechts der Heilige Theodoros mit Nimbus, kurzem Militärgewand und Speer in der l. Hand. Beide halten gemeinsam ein Patriarchenkreuz.
Rear: Die Jungfrau Maria mit Nimbus auf einem Thron sitzend. Vor ihrer Brust hält sie den Kopf des Christuskindes mit Nimbus.