Vorderseite: Nach links stehender Hirsch vor einer ein Kreuz tragenden Säule mit S (=Stolberg) an deren Sockel; im Abschnitt STOLBERG / AM / HARZ. Umschrift: WILHELM UND JOSEPH GRAFEN ZU STOLBERG KÖN. ROCHEF. WERN. U. HOHNST (= Wilhelm und Joseph, Grafen zu Stolberg, Königstein, Rochefort, Wernigerode und Hohnstein)
Rückseite: In einer von Sonne angestrahlten Landschaft mit einem Tempel und einer Kirche im Hintergrund steht ein Altar, an seiner Front DEM / ANDENKEN / LUTHERS. Auf dem Altar liegen eine Fackel und geöffnete Bibel mit der Aufschrift II / PE / TRI – CAP. I / V.19. Auf der Abschnittleiste rechts signiert LOOS; im Abschnitt AM REFORMATIONS / FESTE D. 31 OCTOBER 1817. Umschrift: DEM GEIST HAT FREIHEIT ER VERSCHAFT, LICHT FINSTRER ZEIT, ERSTORBNER KRAFT.
Medailleur: Daniel Friedrich Loos (1735-1819), Münzstätte: Stolberg